平凉市崆峒区人民法院

民事判决书

（2017）甘0802民初1936号

原告：赵某。

委托诉讼代理人：陈某，甘肃红升律师事务所律师。

被告：平凉市第二人民医院，住所地：平凉市东大街**号。

法定代表人：汝某，该院院长。

委托诉讼代理人：墨某，女，该院肾病内科主任。

委托诉讼代理人：翟某，甘肃璞义律师事务所律师。

原告赵某诉被告平凉市第二人民医院（以下简称第二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月19日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告赵某及其委托诉讼代理人陈某，被告第二医院委托诉讼代理人墨某、翟某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

赵某向本院提出诉讼请求：1.赔偿医疗费13000元、护理费2106元、交通费800元、住宿费800元、住院伙食补助费360元、营养费360元、丧葬费27226.50元、死亡赔偿金34680元、精神损害抚慰金10000元，合计89332.50元，当庭部分请求变更为：护理费3241.26元、住院伙食补助费450元、营养费450元、丧葬费32863元、死亡赔偿金40380.50元、丧葬人员误工费1000元，其他诉讼请求未变更；2.本案诉讼费由第二医院承担。

事实及理由：2017年1月31日，赵某父亲赵永龙以“感染中毒性休克？”入住平凉市第二人民医院治疗，2月1日11时50分，医院放射科X光检查报告反映赵永龙“双肺感染性疾患，建议做CT检查”，5日，该院医生才开出CT检查申请单。因当天检查的人太多，加之医院未重视赵永龙的病情，直到6日下午才做出CT检查报告。该报告反映：赵永龙“大量双侧胸腔积液、腹水、心包积液、重症肺炎、感染性休克等”，病人入院后，血压不升，缺氧时间不能纠正，表情淡漠、昏睡，可能属于重试休克或休克晚期。CT报告出来后，第二医院未采取穿刺、利尿等急救措施来控制和治疗病情，8日中午12日，赵永龙病情加重，口腔大量出血，解淡黄色稀水样便少许，血液润湿床单褥子面积直径约30公分，大便润湿面积直径约1公分，且赵永龙出院时过道有大量血迹。赵永龙出现如此严重的病情时，医护人员没有及时实施止血急救，病历反映赵永龙出血前9时9分至12时期间共5个多小时没有任何治疗及用药记录，明显是对出血原因的掩盖。赵永龙病情危重时，医院未“认真履行转诊义务”是导致赵永龙中转途中死亡的直接原因。

赵某于2017年2月8日在医办室复印了CT报告，办理丧事后在病档室复印病历时，CT报告却不翼而飞。根据复印的病历记载：赵永龙口腔“出血时解黑色稀水样便”。赵永龙住院期间，一直靠静注能量维持生命体征，多日滴水未饮，点食未进，医生想化验大便时，赵永龙多日得不到大便,病历记载“黑色稀水样大便”显属谎言。通过病历得知：一、第二医院严重违反了感染性休克治疗原则，抗休克与抗感染应同时进行，在抗感染时应大量联用有效抗菌素，而实际是先抗休克，抗感染头孢曲松钠和左氧氟沙星也隔开滴注，未等CT检查结果出来就把头孢曲松钠的量由每次两克减少为每次一克，盐酸多巴胺住院期间总共用了20次，而头孢曲松钠和左氧氟沙星合起来才用了10次，显然抗菌药量不够大。二、扩充血容量，补液过多体液超载，加重胸腔积液和腹水。三、未用纠正代谢性酸中毒药（5%NaHCO?）纠正酸中毒。四、因多数感染性休克，微循环血管收缩与扩张同时存在或交替出现，故需用血管扩张与收缩药盐酸多巴胺+间羟胺+偏小计量西地兰。五、抗休克药肾上腺皮质激素应早期大量用药，且要合用抗菌素，而第二医院将地塞米松磷酸钠注射液用于抗休克才用了两次，每次用量仅0.5mg，开始最大量应用是0.75-1.75mg次，每日三次，就这两次也未合用抗菌素。六、休克病人使用平衡盐液也属用药错误。

第二医院在赵永龙住院期间拖延诊断，延误病情，使赵永龙大量胸腔积液，未能及时有效控制，病情恶化，抢救不力，是赵永龙死亡的原因之一。其次，第二医院在赵永龙口腔大量出血时未出具《病危通知单》，也不通知转院治疗，造成赵永龙病情迅速恶化，尤其在出院时未认真履行“转诊义务”，也是最终导致赵永龙中转途中死亡的直接原因；同时，第二医院未能履行告知义务、医疗注意义务及医疗机构的安全保障义务，出院时也无医嘱。第二医院明知赵永龙病情很严重，却未告知赵永龙及家属可能导致的不良后果，使赵永龙在不知情的情况下接受草率治疗和护理，故第二医院应承担赔偿责任。

2017年5月19日，赵某起诉至平凉市崆峒区人民法院，6月20日向法院提起医疗事故重新鉴定申请，经甘肃省医学会鉴定，不属于医疗事故。2018年1月28日，赵某再次提起“医疗过失参与度”的鉴定申请，法院指定由甘肃天平司法鉴定所鉴定，该所出具了鉴定意见书。赵某对鉴定意见书提出异议，8月6日，甘肃天平司法鉴定所对赵某提出的鉴定意见中的意见出具了“答复函”，对此赵某再未提出其他异议。赵某认为，赵永龙是在医院去世的，赵永龙的病情突然加重，口腔大量出血，出现休克症状，第二医院未及时采取任何抢救措施，属医疗事故，且赵永龙在医院去世的，故应由第二医院承担赔偿责任。

第二医院辩称，1.第二医院给赵永龙的实际诊疗过程。2017年1月31日，赵永龙因“不思饮食半月，腹泻三次”就诊于第二医院急诊科。急诊科查胸片显示双肺感染性病变、腹部彩超显示胆囊结石、前列腺增生、膀胱壁毛糙等，后赵永龙家属在急诊科完善部分检查后未请普内科会诊的情况下，自行将赵永龙使用平车推到普内科病房，并要求住院治疗。普内科给赵永龙进行常规检查后同意办理了入院手续。赵永龙入院后，普内科诊断考虑“感染中毒性休克、重症肺炎、营养不良低蛋白综合征”，不能排除消化道出血可能性，故治疗以抗感染、扩容、补液、维持生命体征平稳为主，同时给予静脉营养支持对症，联合使用头孢曲松钠+左氧氟沙星注射液抗感染治疗。治疗过程中，赵永龙血压偏低，微泵泵入多巴胺，血压波动在9050mmHg左右，持续5-6天。2017年2月8日12时许，赵永龙突发呕血、出血量约150ml，同时解黑褐色稀水便样，量约400-600ml。值班医师即刻给予止血、扩容、抑酸等对症支持治疗，赵永龙生命体征平稳，拟进一步输血纠正贫血，但赵永龙家属拒绝进一步治疗，要求离院，并签署相关责任书后办理了出院。赵永龙属于高龄，且就诊延迟，入院时即存在休克体征，入院后血压持续偏低，多次反复向赵永龙家属交代病情变化，明确告知赵永龙家属高龄患者重症肺炎死亡率较高，但赵永龙家属明确表示对病情及相关预后已经了解。医生给予综合治理后复查胸部CT提示赵永龙肺部影像学改变较入院时明显好转，在继续治疗过程中，赵永龙突发消化道出血症状，值班医生给予止血、扩容、维持生命体征平稳等对症治疗后，赵永龙生命体征平稳，拟进一步交叉配血输血纠正贫血，但赵永龙家属以赵永龙高龄等为由要求出院。出院时签署了相关协议后办理离院。2.治疗过程中，赵永龙多次自行拔除输液装置，拒绝配合普内科护理人员工作，要求离院，后赵永龙家属要求办理出院。医院在给赵永龙的诊治过程中无医疗过错及过失行为，不应承担赔偿责任。3.赵永龙入院初因肺部感染较重，血压偏低，呈休克状态，不宜搬动，且胸片检查提示双肺感染性病变，故住院初期，医院未进一步做胸部CT检查，待赵永龙生命体征稳定后于2017年2月6日进行胸部CT检查，并无不当。4.赵永龙入院血常规提示贫血，生化检查提示重度低蛋白血症，主治医生当即告知赵永龙家属需输入人血白蛋白纠正低蛋白血症；低蛋白血症纠正欠佳时，感染无法控制，预后不良。因医院无白蛋白，需要外购，赵永龙家属拒绝。同时，影像学检查提示赵永龙大量双侧胸腔积液、腹水、心包积液，符合低蛋白血症改变。赵永龙吸氧状态下末梢指脉氧大于90%，且低蛋白血症所致的多浆膜腔积液在低蛋白血症纠正后可自行吸收，故未行穿刺抽液。5.2017年2月8日，赵永龙出血时，值班医生及家属均在场，立即给予止血、补液等治疗，同时向赵永龙家属告知病情，拟交叉配血，输血对症，但赵永龙家属拒绝，要求放弃治疗回家。签署自动出院协议书后离院。赵永龙家属主动要求放弃进一步治疗，不存在转诊及转诊告知等问题。6.CT报告单在病历中，并未遗失。7.赵永龙入院时未解大便，与出血时解褐色稀水样便无相关性。8.赵永龙入院初即刻给予扩容、补液、抗休克治疗的同时抗感染对症，抗生素的应用符合医疗规范，不存在抗感染不足及液体超载，升压药物应用符合规范。9.感染性休克过程中碳酸氢钠非必用性药物。10.休克诊治过程中肾上腺皮质激素的应用需视赵永龙具体情况择机使用，赵永龙入院初期存在贫血、低蛋白血症、多浆膜腔积液，激素使用后消化道出血机会增大，故间断给予小剂量地塞米松对症。11.赵永龙入院后，主管医师、科室主任、值班医师、会诊医师等多人向赵永龙家属反复告知病情，且赵永龙治疗过程中，赵某多次不在场，故不存在告知欠缺。赵永龙离院前经积极治疗，生命体征平稳后家属签字放弃治疗离院，赵永龙离院后死亡，医院无责任。此后，赵某向卫生局提起医疗事故责任鉴定，鉴定结果为无医疗责任。赵某不服，又申请平凉市崆峒区人民法院委托甘肃省医学会鉴定，经鉴定认为：医方诊断明确，治疗过程基本符合原则，本病例仍不属于医疗事故。综上，赵某在起诉书中的陈述不符合客观事实。

对于赵某的诉讼请求，第二医院认为：1.医疗费无异议。2.护理费的计算应该按照农业行业标准计算，另外，赵永龙住院期间，并非赵某及家人护理，主张护理费无依据，且并无必须两人护理的医嘱。3.住院伙食补助费应该按照每天40元计算。4.丧葬费应该按照2016年的标准进行计算。5.赵永龙在入院时已经83岁，根据法律规定，对于年满80岁的人不应支持死亡赔偿金。6.处理丧葬人员误工费无证据证实，不予认可。7.交通费、住宿费无证据证实，不予认可。8.第二医院不存在任何过错及过失行为，所以精神损害抚慰金不予认可。

赵某为证明其诉讼主张，提交了《医疗事故技术鉴定书》《司法鉴定意见书》及答复函、第二医院病历、第二医院用药清单、医疗费票据、费用清单。

赵某所举以上证据，经第二医院当庭质证认为：对甘肃天平司法医学鉴定所出具的《司法鉴定意见书》的真实性无异议，但认为鉴定结论不够客观，第二医院并不存在诊疗过失行为。对其余证据均无异议。

第二医院为证明其抗辩主张，提交了赵永龙住院病历资料、甘肃省医学会甘肃医鉴【2017】011号《医疗事故技术鉴定书》。

第二医院所举以上证据，经赵某当庭质证，对真实性均无异议，但认为：赵永龙口腔出血时，止血急救无记录，对出血前后5个多小时的治疗也无记录，医院有过失。

对双方所举证据，经本院审查认为：双方提供的《医疗事故技术鉴定书》与本案缺乏关联性，该证据不能作为认定本案事实的依据。双方所举其他证据，真实、合法，与本案关系紧密，可以作为认定本案事实的依据。

根据赵某的陈述、第二医院的答辩意见及本院对双方所举证据的认定，可以确认以下案件基本事实：2017年1月31日，赵某因“不思饮食半月，腹泻3次”入住第二医院治疗；住院后确定现病史：腹胀、无恶心、呕吐、卧床不起、伴咳嗽、咳痰，在当地诊所口服中草治疗药，效果不佳；住院前一日出现腹泻等；入院诊断“感染性休克？”。2月1日，赵永龙经诊断为“双肺感染性疾患，建议CT检查”，6日，CT检查赵永龙“双肺多叶病变，考虑重症感染患可能性大；双侧胸腔积液；心包略有增厚等”。经过治疗，第二医院出院诊断赵永龙“感染中毒性休克；重症肺炎；营养不良-低蛋白综合症；上消化道出血”。2017年2月8日，患者赵永龙之子赵占荣签署“自动出院告知书”，其中载明：第二医院明确告知患者亲属“拒绝或者放弃治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡等”。患者赵永龙之子赵占荣在载有“拒绝医院的医疗诊断服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院；医护人员已向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性并且已将自动出院或者转院或者出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持离开医院；我自愿承担自动出院或者转院所带来的风险和不良后果；我自动出院或者转院产生的不良后果与医院及医护人员无关；签署要求放弃进一步治疗，尊重家属意见，办理出院”的《自动出院告知书》上签名。此后，赵永龙回家途中因病不幸去世。

赵永龙住院治疗期间，其亲属支付医疗费12281.02元。

2017年4月20日，经平凉市医学会鉴定：本病例不属于医疗事故。审理中，经赵某申请，本院委托甘肃省医学会鉴定：本病例不属于医疗事故。2018年1月28日，赵某又申请“医疗过失参与度”鉴定，本院委托甘肃天平法医鉴定所进行鉴定，该所于2018年5月18日作出甘天鉴【2018】临鉴字第078号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：第二医院医护人员对体质差且高龄患者赵永龙可能出现的消化道出血严重预估不足，诊疗过错中没有进行大便常规检验，没有做消化道的进一步检查，以明确诊断，也没有对消化道存在的消化道出血进行有效干预，导致赵永龙在住院后期病情突然加重，最终死亡，第二医院的诊疗行为存在一定过失，过失参与度在25%。赵某对该鉴定意见提出质疑，该鉴定所出具书面《答复函》：CT报告单对鉴定结论没有实质影响；我方鉴定结论是客观的，无不妥；异议人认为口腔出血判断为上消化道出血或呕血没有依据。为此，赵某向甘肃天平法医鉴定所交纳鉴定费5000元。

赵永龙与张玉莲生育赵勤、赵占业、赵某、赵亮和赵占荣（曾用名赵刚），经本院书面调查，张玉莲、赵勤、赵占业、赵亮和赵占荣均明确表示放弃实体权利且不愿参加诉讼。

本院认为，一、第二医院是否应当承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”；第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，第二医院医护人员对体质差且高龄患者赵永龙可能出现的消化道出血严重预估不足，诊疗过错中没有进行大便常规检验，没有做消化道的进一步检查，以明确诊断，也没有对消化道存在的消化道出血进行有效干预，导致赵永龙在院后期病情突然加重，最终死亡，负有一定过错责任，第二医院依法应当承担赔偿责任。

二、赔偿责任比例。赵某申请鉴定的“医疗过失参与度”是法医学专业中的一种学理性评价，亦即医学事实判断，民事责任中的“过错”是法学中通过案件全部证据综合分析评价，亦即法律价值判断。鉴定意见仅是一种法定证据，其中的“参与度”只是提供审判具体案件的倾向性意见，而非确定民事赔偿责任的法定依据，民事责任需要综合认定包括鉴定意见在内的所有证据确定民事责任比例，故法定鉴定机构鉴定的“参与度25%”不能直接作为确定本案民事责任大小的比例。但该鉴定意见“参与度25%”的比例幅度，符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”规定中的“次要原因”情形，故本院确定由第二医院承担涉案事故的次要责任。具体赔偿比例结合赵永龙体质差且高龄，就诊延迟，入院已休克体征及其在住院治疗期间其亲属自愿签署第二医院出具的拒绝或放弃诊疗风险的《自动出院告知书》等情节，酌情确定由第二医院承担赵某合理请求中的30%。

三、赵某诉请的各项损失。1.医疗费：根据赵某提供的赵永龙医疗费票据记载，赵永龙住院费应为12281.02元，赔偿其中的30%计3684.31元。2.护理费：赵永龙年龄较大，病情较重，本院酌情确定其住院期间需两人护理，参照2018年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿标准居民服务和其他服务行业年收入44342元计算，赵永龙住院8天，计护理费1943.76元，赔偿其中的30%为583.13元。3.交通费：赵某未提供交通费支出的证据，但该费用应为实际发生，本院根据赵永龙住院天数及其家庭与医院之间的路程，酌情确定每天20元，计交通费160元，赔偿其中的30%为48元。4.住宿费：赵某未提供住宿费用的票据，且护理费已按两人计算，故其主张的该项损失不予支持。5.伙食补助费：赵永龙住院8天，每天按40元计算，计伙食补助费320元，赔偿其中的30%为96元。6.营养费：虽没有加强营养的医嘱，但赵永龙年龄较大，体质较差，本院酌情确定其住院期间每天40元，计营养费320元，赔偿其中的30%为96元。7.死亡赔偿金：赵永龙死亡时83岁，依法应计算5年，参照2018年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿标准农村居民人均纯收入年8076.10元计算，计死亡赔偿金40380.50元，赔偿其中的30%为12114.15元。8.丧葬费：参照2018年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿标准职工平均工资年65726元计算，计丧葬费32863元，赔偿其中的30%为9858.90元。9.处理丧葬人员误工费：本院酌情确定处理丧葬人员三人三天，每人每天参照2018年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿标准农业行业年收入49509元计算，计处理丧葬人员误工费1220.77元，赔偿其中的30%为366.23元。10.精神损害抚慰金：根据损害结果、过错程度等因素，酌情确定精神损害抚慰金为10000元，合计赔偿36846.72元。

四、鉴定费。《中华人民共和国侵权责任法》颁布生效后，医疗机构对其诊疗行为是否承担民事责任，应当以医疗机构在诊疗过程中是否存在过错为原则，医疗机构的诊疗行为产生的结果是否构成医疗事故不是判断医疗机构是否承担民事责任的依据，故赵某主张的两次《医疗事故鉴定》的费用，本院不予审查处理。赵某申请的“参与度”鉴定，与本案有关联性，其所支付的鉴定费用5000元，属于诉讼费用的范畴，本院依据对赵某诉请的支持比例，确定由双方承担。

综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第三十五条第一、二款之规定，判决如下：

一、限被告平凉市第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告赵某医疗费3684.31元、护理费583.13元、交通费48元、伙食补助费96元、营养费96元、赵永龙死亡赔偿金12114.15元、赵永龙丧葬费9858.90元、处理丧葬人员误工费366.23元、精神损害抚慰金10000元，合计36846.72元。

二、驳回原告赵某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

鉴定费5000元，原告赵某承担3117元（已交纳），被告平凉市第二人民医院承担1883元。

案件受理费2033元，原告赵某承担1267元，被告平凉市第二人民医院承担766元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省平凉市中级人民法院。

审判长  范小东

审判员  ＸＸＸ

人民陪审员  贾国丽

二〇一九年一月二日

书记员  安洁