上海市第二中级人民法院

民事判决书

（2018）沪02民终3745号

上诉人原审原告：谢耀，男，1960年8月8日出生，汉族，住上海市黄浦区。

委托诉讼代理人：方剑文，浙江光正大上海律师事务所律师。

被上诉人原审被告：上海启胜物业管理服务有限公司，住所地上海市黄浦区。

法定代表人：陈锦辉，董事长。

委托诉讼代理人：黄潇潇，上海虹桥正瀚律师事务所律师。

委托诉讼代理人：师文，上海虹桥正瀚律师事务所律师。

上诉人谢耀因与被上诉人上海启胜物业管理服务有限公司以下简称“启胜物业公司”工伤保险待遇纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院2017沪0101民初29503号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人谢耀上诉请求：撤销一审判决，改判启胜物业公司支付其医疗费人民币以下币种均为人民币116,001.32元、护理费92,160元、交通费4,022元。事实和理由：其于2001年7月12日入职启胜物业公司任保安领班，双方约定其在工作中发生工伤的费用由启胜物业公司承担。2015年7月12日其在工作中受伤，2015年9月9日被认定为工伤，2015年12月22日经上海市黄浦区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度六级。其工伤住院治疗以来截止2016年7月份共发生医疗费256,000余元，其中工伤保险基金报销140,907.84元，仍有116,001.32元医疗费未获得报销，其中医院开具发票的自费医疗费为9万余元,在医院外药房自费购买的药物2万余元。上述均为治疗工伤所花费的医疗费，启胜物业公司应当予以报销。关于护理费，其受伤后先后在上海市第六人民医院、上海长征医院、上海市普陀区中心医院、上海开元骨科医院住院治疗，启胜物业公司从未派人护理，应当支付其护理费，2016年2月1日其出院后至同年12月31日用于请保姆的费用共计55,000元，上述护理费总计92,160元。其为治疗工伤产生的交通费共计4,022元，亦应由启胜物业公司承担。

被上诉人启胜物业公司辩称：启胜物业公司与谢耀签订的聘用协议约定发生工伤所需费用由启胜物业公司承担，该约定的支付责任是法定的赔偿责任。工伤医疗费应由工伤保险基金支付，个人自费部分不属于工伤医疗报销范围，也没有经公司同意，公司没有责任支付谢耀个人自费部分的医疗费。谢耀在普陀区中心医院住院的原因为肠胃炎，与工伤无关，不同意支付相关医疗费用。启胜物业公司认为停工留薪期内的护理费需要定点医疗机构出具的相关证明，如果谢耀能够提供，且能证明护理费确实发生，也在规定的标准之内，公司同意支付。现谢耀未能提供相关证明，且其主张的护理费标准高于护工行业标准，故公司方无法认可。停工留薪期后的护理费，启胜物业公司认为需要经过生活自理能力鉴定。谢耀至今未做生活自理能力鉴定，因此，谢耀要求公司支付护理费缺乏依据，不同意支付。同时认为，谢耀2015年8月8日已退休，其主张退休后产生的护理费也没有依据。工伤保险条例规定交通费需是在外省市就医产生，工伤保险基金才予以支付。谢耀要求公司支付交通费不符合工伤保险条例的规定，不同意支付。且谢耀主张的交通费发票无法证明是治疗工伤产生。综上，要求驳回上诉，维持原判。

谢耀向一审法院起诉请求：要求启胜物业公司支付其医疗费116,001.32元、护理费92,160元、交通费4,022元。

一审法院认定事实如下：2001年7月1日，谢耀与启胜物业公司签订聘用协议后在启胜物业公司从事保安工作。2014年12月31日，谢耀、启胜物业公司签订最后一份聘用合同书，期限为2015年1月1日至2015年12月31日，谢耀在启胜物业公司的名仕苑项目行动部门担任保安领班工作，月劳务费3,755元，以及应得加班费。乙方谢耀在甲方启胜物业公司聘用期间，甲方为乙方办理意外伤害保险。乙方在甲方工作中如发生工伤，所需费用由甲方承担。2015年7月12日上午，谢耀在上班期间摔倒，造成颈脊髓损伤伴四肢不全瘫，右侧肋骨骨折。2015年8月7日，经启胜物业公司申请，上海市黄浦区人力资源和社会保障局对谢耀的事故伤害作出黄浦人社认2015字第864号认定工伤决定书，认定为工伤。2015年12月22日，上海市黄浦区劳动能力鉴定委员会对谢耀伤残情况作出劳鉴黄字1510－0045号初次复查鉴定结论，为因工致残程度六级。后经上海市社会保险事业管理中心核定，由社保基金支付谢耀一次性伤残补助金54,544元、工伤保险基金医疗费136,847.84元、非工伤基金支付医疗费为93,578.66元、住院伙食补助费4,060元。

2017年1月17日，谢耀向上海市黄浦区人民法院提出健康权诉讼[2017沪0101民初2362号]，要求启胜物业公司支付其医药费、护理费、交通费、营养费、精神损失、被扶养人生活费、残疾赔偿金等205,301.04元，并委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对谢耀损伤后进行休息、护理、营养三期鉴定，鉴定意见为其受伤可酌情给予休息480－510日、护理480－510日、营养210日。2017年5月23日，谢耀向上海市黄浦区人民法院提出撤回诉讼申请。2017年6月30日，谢耀向上海市黄浦区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求启胜物业公司支付：1、医药费116,001.32元；2、交通费4,022元；3、护理费92,160元。2017年9月18日，上海市黄浦区劳动人事争议仲裁委员会作出黄劳人仲2017办字第1220号裁决：不支持谢耀的所有仲裁请求。谢耀不服该裁决，起诉至一审法院。

一审法院认为：我国法律法规规定对职工因身体健康或生命，在工作中遭受暂时或永久损害的，应获得物质或现金的补救和补偿。其作用是使伤残者的医疗救治、日常生活获得保障，使伤亡者遗属的基本生活获得保障。因工受伤的，支付参保后新发生的工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、统筹地区以外就医交通食宿费、辅助器具配置费、生活护理费、一级至XXX伤残职工伤残津贴等。本案可以确认2015年7月12日谢耀在岗期间受伤属于工伤，并属因工致残程度六级。在谢耀主张的医疗费用中，已经上海市社会保险事业管理中心核定，由社保基金向谢耀支付一次性伤残补助金54,544元、工伤保险基金医疗费136,847.84元、非工伤医疗费93,578.66元、住院伙食补助费4,060元。超出费用以外的非工伤保险范围内治疗费用，双方未获得一致意见，亦未得到启胜物业公司的认可，故谢耀主张非工伤保险范围内的医疗费用没有依据，不予支持。对于工伤护理，应经劳动能力鉴定委员会鉴定，确定不能生活自理，符合护理条件，可由工伤保险基金按月支付，谢耀要求启胜物业公司因工伤支付护理费用，缺乏依据，不予采纳。关于交通费用，谢耀提交的车资定额发票，无法确认就医与交通时间相吻合，不符合事实依据，不予支持。此外，启胜物业公司作为用人单位，对谢耀在岗期间已办理的雇主责任险，应采取措施进行积极落实补救。据此，一审法院依据《中华人民共和国劳动法》第七十八条之规定，作出判决：一、谢耀要求上海启胜物业管理服务有限公司支付医疗费人民币116,001.32元的诉讼请求，不予支持；二、谢耀要求上海启胜物业管理服务有限公司支付护理费人民币92,160元的诉讼请求，不予支持；三、谢耀要求上海启胜物业管理服务有限公司支付交通费人民币4,022元的诉讼请求，不予支持。

本院经审理查明，一审查明事实属实，本院予以确认。

本院另查明，谢耀提供的上海市社会保险事业管理中心普陀分中心出具的工伤人员待遇核定表载明，谢耀发生的工伤医疗费用小计230,426.50元，非工伤保险基金支付医疗费用为93,578.66元。其中工伤保险基金支付医疗费用为136,847.84元，支付住院伙食补助4,060元，本次工伤保险基金支付费用合计为140,907.84元。

本院还查明，2015年7月12日至2015年7月16日，谢耀在上海市第六人民医院住院治疗，出院病人结账单显示其住院费合计7,949.03元。其中，可报金额为7,568.96元，不可报金额为380.07元。

2015年7月16日至2015年7月27日，谢耀在上海长征医院住院治疗。上海市普陀区医疗保险事务中心出具的工伤和XXX疾病医疗费预审核单载明谢耀于上海长征医院住院治疗发生发票一张，金额92,460.54，其中非医保支付范围项目合计70,729.10元。谢耀称非医保支付范围项目合计70,729.10元主要是用于手术的人造骨等材料的费用，是治疗必需的。

2015年7月27日至2015年8月4日，谢耀在上海市普陀区中心医院住院治疗，其提供的住院补打发票显示该期间发生医疗等费用为5,690.77元，分类自负为154元，自费项目127.50元不属于医保报销范围。

2015年8月4日至2016年1月30日，谢耀在上海开元骨科医院住院，谢耀提供该院出具发票存根联显示发生医药费用等共计122,459.16元。

本院再查明，一、二审期间，谢耀及启胜物业公司均陈述谢耀已于2015年8月8日办理退休手续，开始领取养老保险待遇。另，双方还陈述，启胜物业公司曾投保雇主责任险，保险期限为2015年1月1日至2015年12月31日，赔偿的内容包括雇员发生事故的医疗费、合理必要的护理费、交通费等。

本院又查明，谢耀在一审期间提供的上海长征医院出院记录单中记载的诊治情况中明确，谢耀于2015年7月21日行颈后路椎管扩大成型术，术后抗炎、激素、脱水、神经营养、补液等对症治疗。谢耀表示，其主张的自费购买的药物系谢耀发生事故入院后根据医生要求购买的专用颈托及其在长征医院住院期间根据主治医生出具的处方在药房购买的神经营养及补液所需药物，上述处方及发票在一审期间均已作为证据提交并质证。经查，谢耀于2015年7月12日购置颈托费用为1,500元，2015年7月21日至7月26日，其在药房自费购药金额共计23,340元，谢耀为此提供的购药清单载明药品名称及金额与药费发票及其一审提供的医生开具的处方一致。

在本案审理期间，经谢耀申请，本院至上海长征医院及上海市普陀区医疗保险事务中心调查。谢耀在上海长征医院住院期间的主治医师表示，谢耀手术中使用的仿生骨系手术必需，该器材为国产，比同等进口的器材费用低，手术中涉及的麻醉药品、缝线、湿热交换器和过滤器、手术薄膜等部分可能需要进口，但都是手术中必需使用，在该院治疗方案中，该费用属最低。且手术前均已告知家属，部分耗材、药品是自费的，但都是必需使用，家属签字同意的。上海市普陀区医疗保险事务中心出具《工伤和XXX疾病医疗费预审核单》载明，谢耀在上海长征医院住院治疗期间，向该中心核报医疗费中有仿生骨等在内的非医保支付范围项目合计70,729.10元，其中191.50元为伙食费。谢耀对调查材料的真实性无异议，认为自费部分均已由其支付。启胜物业公司对该调查材料真实性无异议，但认为让单位承担工伤保险范围外的医疗费用没有依据。

本院认为，工伤保险制度的设置是为了保障因工作遭受事故伤害或者患XXX疾病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。其适用的是无过错补偿的原则，但相应待遇的享受有确定的标准。依照相关法律法规的规定，用人单位应当依照规定参加工伤保险。用人单位的职工和个体工商户的雇工，在发生工伤事故后有依照工伤保险条例的规定享受工伤保险待遇的权利。谢耀于2015年7月12日受伤后被认定为工伤并经鉴定为工伤伤残程度六级。谢耀提起人身损害赔偿诉讼后又撤诉，现谢耀通过提起劳动仲裁主张享受工伤待遇，其主张的工伤保险待遇主要为医疗费、护理费及交通费，故本案应依照《工伤保险条例》的相应规定处理。

关于医疗费。根据《工伤保险条例》的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患XXX疾病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。现谢耀主张工伤保险基金负担以外的自费医疗费用116,001.32元，根据双方约定亦应由启胜物业公司全部承担。对此，启胜物业公司主张其与谢耀在聘用协议中约定发生工伤的费用由启胜物业公司承担系指法定的用人单位应承担的工伤赔偿责任，而医药费系由工伤保险基金承担，其无义务支付谢耀。对此，本院认为，启胜物业公司系基于聘用关系而与谢耀签订的协议，其中赔偿义务的承担也特指工伤，故启胜物业公司主张双方约定的由其承担的赔偿义务系工伤保险待遇中用人单位应承担的法定的赔偿责任更具合理性。但作为格式合同的制作方，启胜物业公司在聘用合同中未做明确说明，应承担相应责任，但该责任的承担仍应以公平合理为原则。现谢耀要求启胜物业公司支付的医疗费包括住院期间医保未报销的自费部分费用及其自费在医院外购药的费用。而谢耀住院产生自负费用大部分为其在上海长征医院住院期间发生。经查，谢耀在上海长征医院住院期间自费的医疗费中有70,537.60元系该院为谢耀手术治疗植入的仿生骨等自费器材、药品费用。该院主治医师明确表示谢耀该手术所需的仿生骨等器材、药品的费用为治疗必需且对比其他同类治疗方案已属费用最低。除此外已无其他更为经济的手术方案，并不存在家属放弃医保治疗方案另行选择高额自费医疗方案的情况，故上述费用虽不在工伤保险基金报销范围，但确系抢救治疗所必需。谢耀手术期间，启胜物业公司未派人至医院，对谢耀治疗方案的选择亦未持否定意见，亦从未对谢耀方明确上述抢救治疗的必需费用不属双方协议约定由公司承担的费用，对此，启胜物业公司应承担相应法律后果。此外，结合谢耀在长征医院住院期间的住院记录的记载，其在住院期间遵医嘱至药房购买的药品亦属治疗所必需，同上所述，启胜物业公司亦应予以支付。谢耀主张其受伤当日入院根据医嘱购置颈托属于治疗必需，根据谢耀伤情尚属合理。综上，启胜物业公司应承担谢耀在长征医院住院期间发生的自费医疗费70,537.60元及自费医药费用24,842元。对谢耀的该部分诉讼请求，本院予以支持。谢耀主张其余自费医疗费部分亦应由启胜物业公司承担，但并未提供证据证明均系抢救治疗所必需，故其要求启胜物业公司亦予以承担，本院难以支持。

关于谢耀主张的护理费问题。根据法律规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。谢耀于2015年7月12日受伤，2015年12月22日经鉴定为工伤伤残程度六级。谢耀于2015年8月8日办理退休手续享受了养老保险待遇，其停工留薪期应于2015年8月8日结束。该期间启胜物业公司确认未派人护理，启胜物业公司应当承担相应的护理费用。2015年8月8日至2015年12月22日谢耀经伤残等级鉴定为XXX伤残期间，其仍在住院治疗，上述期间本应处于停工留薪期内。现谢耀在8月8日办理了提前退休手续，致使停工留薪期终止。本院认为，谢耀该行为免除了启胜物业公司继续支付停工留薪期工资的义务，系有利于公司一方的行为，而该期间谢耀确需护理，由此产生护理费亦属必需。同前所述，该期间的合理的护理费可参照工伤保险条例中的相关标准确定。据此，本院酌定启胜物业公司应支付谢耀2015年7月12日至2015年12月22日期间护理费16,035元。根据《工伤保险条例》规定，工伤职工已评定伤残等级，并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付护理费。现谢耀主张伤残等级鉴定后的护理费由启胜物业公司支付缺乏依据，本院难以支持。

关于谢耀主张的交通费问题。本院认为，虽然《工伤保险条例》仅规定由工伤保险基金承担工伤职工至外省市就医的交通费，但同样鉴于启胜物业公司未与谢耀明确约定由其承担的费用不包括治疗其工伤必须的交通费，故谢耀救治期间的必要交通费亦应由启胜物业公司承担，故对其转院治疗的必要交通费，本院酌定为500元。

综上，一审判决确有不妥之处，本院予以纠正，依照《工伤保险条例》第三十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条之规定，判决如下：

一、撤销上海市黄浦区人民法院2017沪0101民初29503号民事判决；

二、被上诉人上海启胜物业管理服务有限公司应于本判决生效之日起十日内支付上诉人谢耀医疗费人民币95,379.60元；

三、被上诉人上海启胜物业管理服务有限公司应于本判决生效之日起十日内支付上诉人谢耀护理费人民币16,035元；

四、被上诉人上海启胜物业管理服务有限公司应于本判决生效之日起十日内支付上诉人谢耀交通费人民币500元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一、二审案件受理费共计人民币15元，由被上诉人上海启胜物业管理服务有限公司负担。

本判决为终审判决。

法官助理  张利余

审判长  乔蓓华

审判员  浦琛

审判员  谢亚琳

二〇一九年一月九日

书记员  郑文浩