宁波市中级人民法院

民事判决书

（2018）浙02民终464号

上诉人（原审原告）：诸秀芬，女，1963年2月9日出生，汉族，住余姚市。

上诉人（原审原告）：沈某，女，2010年12月31日出生，汉族，住余姚市。

法定代理人：宋开发，男，1985年8月19日出生，汉族，住余姚市。系沈某之父。

上诉人（原审原告）：宋开发，男，1985年8月19日出生，汉族，住余姚市。

三上诉人的共同委托诉讼代理人：谢铁钧，男，1973年11月6日出生，汉族，住余姚市临山镇临浦村浦东住宅新区117号。

三上诉人的共同委托诉讼代理人：李雪云，浙江亿光律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：余姚市人民医院，住所地：余姚市城东路800号。

法定代表人：袁海鸿，该医院院长。

委托诉讼代理人：沈玲彩，上海市南星律师事务所律师。

委托诉讼代理人：黄冠成，男，该医院员工。

上诉人诸秀芬、沈某、宋开发因与被上诉人余姚市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省余姚市人民法院于2017年11月21日作出的（2017）浙0281民初3537号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。

诸秀芬、沈某、宋开发上诉请求：一、请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人的诉讼请求。二、案件诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：以下证据内容和上诉人的诉讼权利只是摆设和“审判”过场：第2至3页记录的诉称和辩称、第4至5页记录的上诉人举证材料名称内容和证明对象、第6至7页的前5行记录的专家辅助人有10个方面论证意见、第7页后半部至第9页记录的被上诉人的诊疗资料证据名称和页数、第10页至第12页第1段记录的上诉人对《浙江省医学会医疗损害鉴定书》及其《……复函》的质证意见、第13页至第17页第1自然段记录《浙江省医学会医疗损害鉴定书》和上诉人对该鉴定内容的质证意见及其获取经过、涉及诊疗过错的49张诊疗材料的内容及上诉人质证意见则被隐去。一审判决书的以下部分属于法院审判工作：第12页后半部、第17页中间段，然后就是第17页至18页对举证责任的判决和驳回上诉人诉讼请求的判决。这三处审判的工作就是将《浙江省医学会医疗损害鉴定书》转换成唯一的《民事判决书》。另上诉人举证的证据材料证明对象、质证权利与质证意见、辩论权利与辩论意见、专家辅助人意见，一审法官虽听过并记录本在案，但与鉴定人的意见相悖，就不予采信，没有尊重上诉人和辩护人的意见。显然，一审没有区分“患者原有病情”和“医者治疗后的转归病情”；没有确定医者对患者的义务和行为规范，没有对涉诉诊断与治疗用药适用诊查用药规范，没有就诊疗行为的作用或价值进行法律评价。相反，将“患者自身疾病”判决为过错责任主体，并且以治疗后果“重症××难以诊疗”为由免除医疗机构责任，在举证责任判决中，没有明确在案诊疗证据内容与医学会鉴定意见内容间的关系。另外，上诉人主张中还有不涉及医疗技术专门问题的争议，如：门诊用药相关记录相互矛盾而用药事实不清、欠缺10日至11日的胸肺影像胶片、“重症××”不是原有疾病而是治疗之后的疾病等法律争议，一审审判也予以拒绝。综上，上诉人认为一审法院认定事实不清，判决有失公正，请求二审法院查明事实，作出公正判决。

余姚市人民医院答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

诸秀芬、沈某、宋开发于2016年5月6日向一审法院起诉，请求判令：1.判令余姚市人民医院向诸秀芬、沈某、宋开发赔偿沈玲君死亡损害损失（暂定）1251970元；2.诉讼费用（包括鉴定费用、律师费用合计约2万元）由余姚市人民医院承担。审理中，诸秀芬、沈某、宋开发变更诉讼请求为：1.判令余姚市人民医院向诸秀芬、沈某、宋开发赔偿沈玲君死亡损害损失1156561元（医疗费11108元、住院伙食补助费400元、住院护理费1040元、住院误工费1060元、交通费200元、死亡赔偿金944740元、丧葬费26500元、子女抚养费121513元、精神损害抚慰金50000元）；2.案件诉讼费包括鉴定费用由余姚市人民医院承担。

一审法院认定的事实：沈玲君系诸秀芬之女、沈某之母、宋开发之妻。2015年5月8日，沈玲君因发热到余姚市第四人民医院急诊，胸部正位片显示：两肺纹理增多，予阿奇霉素+阿洛西林输液治疗3天。同月10日上午，沈玲君以咳嗽1月、发热3天到余姚市人民医院就诊，当日收入门诊留观室，同日余姚市人民医院对其进行了相关检查，诊断为：发热待查；颈部淋巴结炎？5月11日，余姚市疾控中心电话告知沈玲君××抗体阳性后，余姚市人民医院将其转入感染科病房；初步诊断：××、右颈部淋巴结炎。5月12日诊断：重型××、I型呼吸衰竭、右颈部淋巴结炎、肝功能不全、病毒性心肌炎？、低钾低氯低钠低磷低镁低钙血症、轻度贫血。5月13日，被告补充诊断：重症××。在等待转上级医院过程中沈玲君胸闷气急明显，予气管插管接呼吸皮囊辅助呼吸后转抢救室抢救。5月18日，沈玲君突发双侧瞳孔散大、光反射消失等症状，余姚市人民医院将相关情况告知沈玲君家属后，家属放弃治疗自动出院。余姚市人民医院的出院诊断为：重症××、I型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、病毒性心肌炎、××、严重脓血症、多脏器功能不全综合征、脑疝、双侧胸腔积液、腹腔积液、电解质紊乱、代谢性酸中毒。出院当日，沈玲君死亡。一审审理中，根据诸秀芬、沈某、宋开发的申请，一审法院委托浙江省医学会进行鉴定。该会出具的医疗损害鉴定意见书认为，根据患者入院时的主诉、查体及辅助检查，医方诊断明确。结合5月10日患者血常规，医方抗生素静脉滴注使用符合诊疗常规。当日夜间患者高热，医方予地塞米松作为临时退热措施符合退热原则。××诊断明确后医方予相应的对症支持治疗未见违规。医方护理记录中关于病情、用药、相关告知等方面内容存在过错依据不足。本例患者在门诊留观时病情较重，转入感染科病房途中医方未予陪护，存在过错。该过错与患者后续疾病进展及死亡无因果关系。根据鉴定材料，本例患者院外咳嗽一个月且××病毒感染，免疫力低下。病毒、细菌等多种因素作用下并发重症××。医方虽予积极治疗，但重症××病程进展迅速且凶险，患者虽经医方积极抢救但最终因多脏器功能衰竭死亡。故鉴定组综合认为，患者死亡系自身疾病进展所致，医方无医疗损害责任。故此，鉴定意见为：余姚市人民医院在对患者沈玲君的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，医方无医疗损害责任。诸秀芬、沈某、宋开发为此支付鉴定费6500元。

一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案诸秀芬、沈某、宋开发提供的证据尚不足以证明余姚市人民医院的诊疗行为存在过错，同时结合本案现有的证据，难以认定余姚市人民医院的诊疗行为与沈玲君死亡之间存在因果关系以及余姚市人民医院及其医务人员的诊疗行为存在过错。综上所述，诸秀芬、沈某、宋开发诉请余姚市人民医院承担相应赔偿责任，依据不足，不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：驳回诸秀芬、沈某、宋开发的诉讼请求。一审案件受理费15209元，由诸秀芬、沈某、宋开发负担。鉴定费6500元，由诸秀芬、沈某、宋开发负担。

二审期间，诸秀芬、沈某、宋开发向本院提交了以下证据：

1.余姚市预防医学门诊部检验报告单及中华人民共和国××报告卡，拟证明2015年5月10日医患关系成立时，患者自身疾病或者说健康原状是“麻诊”。该“麻诊”确诊病例已上报国家××疫情监测系统，编号为330281005-2015-05383：涉及公共利益，需要重新认定和鉴定“麻诊”事实及本地诊治能力与防治结果。余姚市人民医院对该组证据的真实性、合法性无异议，但对拟证明对象有异议：1.该报告出具的时间为2015年5月12日,而被上诉人采取的诊疗措施的起始时间为2015年5月10日,且余姚市人民医院采取的措施不存在过错。2.余姚市人民医院作为三乙医院可以对麻诊进行诊疗。

2.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫办医政发[2011]23号，拟证明2015年5月10日晚间“单纯以退热为目的使用糖皮质激素（地塞米松）是违规行为，该行为与沈玲君死亡间存在因果关系。余姚市人民医院对该组证据的真实性无异议，但对证据的关联性提出异议，认为沈玲君被确定“麻诊”时间为2015年5月12日，而余姚市人民医院对沈玲君使用地塞米松的时间为2015年5月10日，并不存在违规情况。

本院对以上二组的证据的真实性和合法性予以确认，但以上二组证据并不能证实余姚市人民医院的诊疗行为与沈玲君的死亡间存在因果关系。另诸秀芬、沈某、宋开发在二审时提交的编号为786253743医疗门诊收费据及前两次“降钙素原”检验报告单并不是新证据，已在一审庭审时出示。

本院经审理认定的事实与一审法院认定的事实一致。

本院认为，在医疗损害责任纠纷案件中，患者疾病成因复杂，患者的个体特征会影响病症表现和治疗效果，而医学是探索性、经验性学科，由于医疗具有专业性，如何定量裁决需要专业人士和专业机构的鉴定报告为依据。关于上诉理由：一、本案中，原审法院根据上诉人的申请，并征得被上诉人余姚市人民医院的同意，依法委托浙江省医学会鉴定：余姚市人民医院对患者沈玲君的诊疗过程有无过错？若有过错，其过错与沈玲君疾病加重、死亡等后果之间的因果关系/责任程度如何？后浙江省医学会经五名专家讨论于2017年4月19日作出浙江医鉴[2017]34号医疗损害鉴定意见书，沈玲君死亡系自身疾病进展所致，医方无医疗损害责任。另，鉴定意见为余姚市人民医院对患者沈玲君的诊疗过程中存在过错；医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，医方无医疗损害责任。经查，该鉴定意见书已经一审庭审质证，程序合法，并且浙江省医学会在上诉人对该鉴定意见提出的8点异议作出了详细答复，故原审法院将该鉴定意见书作为定案主要依据，并无不妥。二、上诉人一方委托的专家辅助人王伟就沈君玲医疗损害责任纠纷案提出的专门性意见虽经一审庭审质证，但该意见系上诉人单方委托，原审法院不将其列为定案依据符合法律规定。三、沈玲君被确定“麻诊”时间为2015年5月12日，而余姚市人民医院对沈玲君使用地塞米松进行退热的时间为2015年5月10日，并不存在违规情况。根据民事案件谁主张谁负举证责任原则，现上诉人方提供的证据尚不能证明余姚市人民医院对患者沈君玲的死亡应负相应的民事责任。综上，诸秀芬、沈某、宋开发的上诉理由均不能成立，予以驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费15209元，由诸秀芬、沈某、宋开发承担。

本判决为终审判决。

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审判长  王坚

审判员  叶永权

审判员  吴旭峰

二〇一八年四月十六日

书记员  夏学波